Νοσοκομειακές Λοιμώξεις: Δικαιοπολιτική Προσέγγιση Ενός Ζητήματος Δημόσιας Υγείας

Αθανάσιος Παναγιώτου Υποψήφιος Δ.Ν., LL.M. Queen Mary University of London Μέλος Δ.Σ. European Association of Health Law Δικηγόρος Παρ’ Εφέταις Adjunct Professor The American College of Greece-Deree Email: panagiotou.law@gmail.com

Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις αποτελούν μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας θέτοντας σε κίνδυνο την ασφάλεια των ασθενών και οδηγώντας σε σημαντική αύξηση των δεικτών νοσηρότητας, θνησιμότητας, διάρκειας και κόστους νοσηλείας. Η σύγχρονη ιατρονοσηλευτική φροντίδα συχνά επιβάλλει τη χρήση παρεμβατικών τεχνικών για την αντιμετώπιση των ασθενών, με αποτέλεσμα τον κίνδυνο εμφάνισης λοιμώξεων συνδεόμενων με αυτές.

Δεδομένα

Στην Ε.Ε. υπολογίζεται ότι ετησίως περίπου 4.100.000 ασθενείς εμφανίζουν νοσοκομειακή λοίμωξη με εκτιμώμενο αριθμό θανάτων τις 37.000. Παρόμοιο πρόβλημα αντιμετωπίζουν τα ελληνικά νοσοκομεία που έρχονται αντιμέτωπα με ολοένα και αυξανόμενα επίπεδα μικροβιακής αντοχής και εμφάνιση νοσοκομειακών λοιμώξεων από πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς. Αυτό επιβάλλει την άμεση εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων. Σύμφωνα με πρόσφατη εθνική καταγραφή (ΚΕΕΛΠΝΟ), το 9% των ασθενών που νοσηλεύονται στα δημόσια νοσοκομεία αναπτύσσει λοίμωξη, ποσοστό πολύ υψηλότερο από τον ευρωπαϊκό μέσο όρο (6%). Επομένως, το πρόβλημα των νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι εκτεταμένο και εκτιμάται ότι στην Ελλάδα οι νοσοκομειακές λοιμώξεις ευθύνονται για περίπου 3.000 θανάτους και κοστίζουν 1,2 δις ευρώ ετησίως (Θ. Πλεύρης, Νοσοκομειακές Λοιμώξεις, Νομική Βιβλιοθήκη, 2018).

Η έκταση του ζητήματος αναγνωρίστηκε σε Ευρωπαϊκό επίπεδο με τη Σύσταση του Συμβουλίου της 9ης Ιουνίου του 2009 σχετικά με την ασφάλεια των ασθενών. Με βάση έκθεση που κατέγραψε την πρόοδο που σημειώθηκε, απαιτούνται περισσότερες προσπάθειες ιδίως για την εξασφάλιση εξειδικευμένου στον έλεγχο των λοιμώξεων προσωπικού στους χώρους παροχής υγειονομικής περίθαλψης και της ικανότητας για απομόνωση των προσβεβλημένων ασθενών (https://eur-lex.europa.eu/legal-content/el/TXT/?uri=CELEX:52014DC0371). Το ζήτημα αποκτά μεγαλύτερη σημασία λόγω και της παροχής διασυνοριακής περίθαλψης (Οδηγία 2011/24/ΕΕ).

Εθνική Νομοθεσία

Σε εθνικό επίπεδο, τα βασικά νομοθετήματα είναι το άρθρο 21 του ν. 4208/2013 που καθορίζει το γενικότερο πλαίσιο για τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων και η Υπουργική απόφαση Υ1ΓΠ114971/18.02.2014 που αποσκοπεί στον ορισμό μέτρων, όρων και διαδικασιών για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής, την πρόληψη και τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων στους χώρους παροχής υγείας.

Οι βασικές κατευθύνσεις είναι οι εξής:

  • ο έλεγχος των νοσοκομειακών λοιμώξεων αποτελεί ευθύνη των διοικήσεων και αξιολογείται με βάση συγκεκριμένους δείκτες καθοριζόμενους από τον ΕΟΔΥ (έχει τη γενική εποπτεία)
  • κοινοποίηση συνολικής δαπάνης για τον περιορισμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων και την ετήσια δαπάνη κόστους αυτών από κάθε διοίκηση
  • σύσταση Επιτροπής Νοσοκομειακών Λοιμώξεων εντός νοσοκομείων
  • η αποτελεσματικότητα των διοικήσεων κρίνεται και με βάση την προσπάθεια που κάνουν για τη μείωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων.

Ευθύνη

Ο ιατρός ευθύνεται σε αποζημίωση, εάν ενεργήσει από δόλο ή αμέλεια. Με βάση τις δικαστικές αποφάσεις, ο ιατρός δεν φέρει ευθύνη «εάν ενήργησε κατά τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης (lege artis) και ειδικότερα όπως θα ενεργούσε κάτω από τις ίδιες συνθήκες και περιστάσεις και με τα στη διάθεσή του μέσα ο συνετός και επιμελής ιατρός». Ως μέτρο σύγκρισης λαμβάνεται υπόψη η συμπεριφορά που μπορούσε να επιδείξει ο μέσος εκπρόσωπος του ιατρικού επαγγέλματος, ο τυπικός εκπρόσωπος του κύκλου του. Συνεπώς, γίνεται κάθε φορά αναγωγή στην ειδικότητα του κάθε ιατρού για την ανεύρεση του προτύπου επιμέλειας.

H προσβολή του ασθενούς με νοσοκομειακή λοίμωξη ενδέχεται να οφείλεται σε ιατρική αμέλεια. Με βάση σχετική νομολογία, ευθύνη υπάρχει είτε λόγω μη τήρησης των κανόνων καθαρισμού και αντισηψίας είτε λόγω λανθασμένης διάγνωσης είτε λόγω μη ορθής παρακολούθησης της μετεγχειρητικής πορείας. Επίσης, δεδομένου ότι η ενημέρωση για τη διάγνωση, την πορεία και τους κινδύνους της θεραπείας αποτελεί δικαίωμα του ασθενούς, ο τελευταίος θα πρέπει να ενημερώνεται πάντα για τον κίνδυνο νοσοκομειακής λοίμωξης και τυχόν μη ενημέρωσή του ενδέχεται να συνιστά αυτοτελή προσβολή των δικαιωμάτων του.

Με βάση τη νομολογία πολιτικών, διοικητικών και ποινικών δικαστηρίων (ενδεικτικά: ΠολΠρΝ 16/2015, ΕφΝαυπ 129/2013, ∆ΕφΑθ 1239/2015, ΑΠ 830/2009), ευθύνη εμφανίζεται στα ακόλουθα επίπεδα:

  • ύπαρξη διαγνωστικού λάθους (ο ιατρός δεν εκτιμά τη λοίμωξη και προβαίνει σε λανθασμένη διάγνωση είτε την στιγμή που αυτή εκδηλώνεται είτε μετά την έξοδο του ασθενούς από νοσηλευτικό ίδρυμα)
  • λανθασμένη θεραπεία, παρά την ορθή διάγνωση π.χ. λήψη αντιβίωσης από το στόμα αντί ενδοφλεβίως ή αντί άμεσου χειρουργικού καθαρισμού
  • μη τήρηση κανόνων αντισηψίας και καθαρισμού των χώρων του χειρουργείου σε συνδυασμό –συχνά- με έναν από τους προαναφερθέντες παράγοντες (Βλ. Πλεύρη, ό.π.)

Σε κάποιες περιπτώσεις δεν υπήρξε τήρηση των κανόνων αντισηψίας, σε άλλες ο ιατρός στηρίχθηκε σε τηλεφωνική διάγνωση μη διενεργώντας τις απαιτούμενες εξετάσεις για τον έγκαιρο εντοπισμό της λοίμωξης και, τέλος, σε άλλες υποτιμήθηκαν τα συμπτώματα ή υπήρξε λανθασμένη διάγνωση καθώς τα ίδια συμπτώματα παρέπεμπαν σε πιο ήπιες επιπλοκές με συνέπεια απώλεια πολύτιμου χρόνου. Ωστόσο, δεδομένου ότι ακόμα και η πιστή τήρηση κανόνων αντισηψίας δεν αρκεί πάντοτε, η νομολογία εστιάζει όχι τόσο στην πρόκληση, αλλά στην έγκαιρη αντιμετώπιση της νοσοκομειακής λοίμωξης.

Ιδιαίτερα ενδιαφέρον είναι και το παρακάτω απόσπασμα της ∆ΕφΑθ 1239/2015 : «Α) Ακόμη και αν οι θεράποντες ιατροί δεν διέπραξαν κανένα πταίσμα σχετικά με την αντισηψία, το γεγονός ότι η μηνιγγίτιδα εμφανίσθηκε παρά το ότι ο ασθενής οπωσδήποτε δεν υπήρξε φορέας της πριν τη χειρουργική επέμβαση, αποτελεί τεκμήριο πταίσματος περί την οργάνωση και λειτουργία του νοσηλευτικού ιδρύματος. Β) Η απόδειξη τήρησης αυστηρών μέτρων αποστείρωσης και αντισηψίας εκ μέρους του νοσοκομείου δεν αρκεί από μόνη της για την απόδειξη ότι δεν υπήρξε κανένα πταίσμα κατά την εφαρμογή των μέτρων αυτών. ∆ηλαδή το νοσοκομείο έπρεπε να παρέχει στον ασθενή υποχρέωση ασφάλειας του αποτελέσματος. Γ) Το νοσοκομείο δεν απέδειξε ότι η μηνιγγίτιδα οφείλεται σε ξένη αιτία, δηλαδή σε πράξη τρίτου προσώπου, ή σε πταίσμα του θύματος. Επίσης, η υποχρέωση ασφάλειας αφορά το σύνολο των χώρων ενός νοσοκομείου, ενώ η ευθύνη ιατρών και κλινικής είναι αλληλέγγυα. ∆) Το κόστος της μη επίτευξης τέλειας αντισηψίας δεν πρέπει να το υφίσταται ο ασθενής».

Συμπεράσματα- Προτάσεις

Αν και το νομοθετικό πλαίσιο για τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων κρίνεται επαρκές επιβάλλοντας την τήρηση δεικτών και κανόνων, η εφαρμογή του είναι προβληματική

Αν και το νομοθετικό πλαίσιο για τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων κρίνεται επαρκές, επιβάλλοντας την τήρηση δεικτών και κανόνων, η εφαρμογή του είναι προβληματική. Μία πρόταση που έχει διατυπωθεί από τον Δικηγόρο Δρ. Θάνο Πλεύρη είναι η δημιουργία μητρώου με τα ποσοστά των λοιμώξεων που αναπτύσσονται ανά κλινική (με ελευθέρως προσβάσιμα στοιχεία). Έτσι, θα διευκολύνεται η ελεύθερη επιλογή ιατρού και νοσηλευτικού ιδρύματος από τον ασθενή και η πολιτεία θα ελέγχει τα αποτελέσματα των διοικήσεων που επιλέγει στα δημόσια νοσοκομεία και την ποιότητα των ιδιωτικών κλινικών με τις οποίες συμβάλλεται ο ΕΟΠΥΥ.

Δεδομένου ότι ο έλεγχος των νοσοκομειακών λοιμώξεων αποτελεί προϋπόθεση για τη διασφάλιση της υψηλής ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας και ότι ο Οργανισμός Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ιδρύθηκε με τον ν. 4715/2020) θα διενεργεί αξιολόγηση όλων των παρόχων υπηρεσιών υγείας της χώρας για τη βελτίωση του επιπέδου ασφάλειας των παρεχόμενων υπηρεσιών, είναι βέβαιο πως ο νέος φορέας μπορεί να βοηθήσει σημαντικά.

Μία πρόταση που διατυπώνει ο γράφων είναι η δημιουργία ενός ευρωπαϊκού μηχανισμού για την αποζημίωση των ασθενών-θυμάτων νοσοκομειακών λοιμώξεων (ύπαρξη αντικειμενικής, άνευ υπαιτιότητας, αστικής ευθύνης)

Τέλος, μία πρόταση που διατυπώνει ο γράφων είναι η δημιουργία ενός ευρωπαϊκού μηχανισμού για την αποζημίωση των ασθενών-θυμάτων νοσοκομειακών λοιμώξεων (εγκαθίδρυση αντικειμενικής, άνευ υπαιτιότητας, αστικής ευθύνης). Δεδομένου ότι η σοβαρότητα του ζητήματος οδήγησε σε ανάληψη δράσης σε ευρωπαϊκό επίπεδο, η υιοθέτηση μιας ευρωπαϊκής λύσης για την αποκατάσταση των σχετικών ζημιών θα βασιζόταν στην ιδέα της ευρωπαϊκής αλληλεγγύης και στη δίκαιη κατανομή του θεραπευτικού κινδύνου μεταξύ της Ε.Ε. και των κρατών-μελών. Η Ε.Ε. θα αναλάμβανε το μεγαλύτερο μέρος της χρηματοδότησης και η συμβολή κάθε κράτους-μέλους θα εξαρτάτο από τη μετρήσιμη απόδοσή του σε συγκεκριμένους προκαθορισμένους δείκτες (στατιστικά στοιχεία μολύνσεων, επιπλοκών, θανάτων κ.λπ.). Αναμφίβολα μία τέτοια προσέγγιση θα δημιουργούσε κίνητρα βελτίωσης.