Βασικά Νομικά Ζητήματα
Νομοθεσία για πρόληψη και την αντιμετώπιση απειλών για τη δημόσια υγεία
Κεντρικός πυρήνας για την αποτελεσματική διαχείριση μιας πανδημίας είναι η σωστή διακυβέρνηση· συγκεκριμένα ο σωστός καταμερισμός των αρμοδιοτήτων και ο ακριβής προσδιορισμός των σχετικών διαδικασιών. Χωρίς ισχυρή νομοθεσία, τα ad hoc μέτρα ενδέχεται να είναι αναποτελεσματικά ή και προβληματικά από νομική σκοπιά, εγείροντας ζητήματα ανθρωπίνων δικαιωμάτων και επιτείνοντας τον αντίκτυπο της πανδημίας.
Στο επίκεντρο της παγκόσμιας διαχείρισης συμβάντων υγειονομικού ενδιαφέροντος βρίσκεται ο Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός (ΔΥΚ). Αποτελεί το βασικό νομοθετικό πλαίσιο της παγκόσμιας υγειονομικής ασφάλειας καθορίζοντας τις προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούν τα κράτη-μέλη σχετικά με την αναγνώριση και αντιμετώπιση απειλών για τη δημόσια υγεία. Σκοπός και πεδίο εφαρμογής του (άρθρο 2) είναι η πρόληψη, η προστασία, ο έλεγχος και η απόκριση σε συμβάντα διεθνούς υγειονομικού ενδιαφέροντος με κίνδυνο παγκόσμιας διασποράς, ώστε να αυξηθούν οι πιθανότητες έγκαιρης αναγνώρισης και δήλωσης στον Π.Ο.Υ. όλων των εν δυνάμει σοβαρών διασυνοριακών απειλών. Υποχρεώνει τα κράτη να έχουν την κατάλληλη υποδομή που θα επιτρέπει τον έγκαιρο εντοπισμό συμβάντων μέσω ενός καλά εδραιωμένου εθνικού συστήματος επιτήρησης και παρέμβασης.
Σε ευρωπαϊκό επίπεδο, η απόφαση αριθ. 1082/2013/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 22ας Οκτωβρίου 2013 σχετικά με σοβαρές διασυνοριακές απειλές κατά της υγείας, που αποτελεί το βασικό νομικό κείμενο για τις διασυνοριακές απειλές κατά της υγείας, υποστηρίζει ρητά τη συμμόρφωση με τον ΔΥΚ.
Παρά το γεγονός ότι τόσο ο ΔΥΚ όσο και η απόφαση απαιτούν από τα κράτη να εκπονήσουν εθνικά σχέδια για την πρόληψη και την αντιμετώπιση πανδημιών, σύμφωνα με σχετική ανάλυση, μόνο τα μισά από τα κράτη του ΔΥΚ είχαν σχετική νομοθεσία. Το project PHLawFlu διαπίστωσε “κατακερματισμένο νομoθετικό τοπίο για την υποστήριξη μέτρων πανδημικής πολιτικής” σε ευρωπαϊκό επίπεδο. Πολλά κράτη δεν είχαν θεσπίσει σχετική νομοθεσία για βασικά μέτρα, ο εθνικός σχεδιασμός συχνά ήταν ξεπερασμένος και αντίθετος με τα επιστημονικά δεδομένα και την Ε.Σ.Δ.Α.. Η έλλειψη νομοθεσίας βασισμένης στις κοινές αρχές του ΔΥΚ εμποδίζει την εναρμόνιση των εθνικών νομοθεσιών και των σχετικών πρακτικών, υπονομεύοντας μια συνεπή και συντονισμένη αντίδραση σε παγκόσμιο επίπεδο.
Η υψηλή μεταδοτικότητα του ιού και η ανετοιμότητα των συστημάτων υγείας να προβλέψουν και να αντιμετωπίσουν την εξάπλωση του κορωνοϊού, οδήγησε πολλά κράτη σε λήψη μέτρων, περιορίζοντας επιμέρους ατομικά και συλλογικά δικαιώματα
Η υψηλή μεταδοτικότητα του ιού και η ανετοιμότητα των συστημάτων υγείας να προβλέψουν και να αντιμετωπίσουν την εξάπλωσή του οδήγησε πολλά κράτη σε λήψη μέτρων για την ενίσχυση του υγειονομικού συστήματος και τη στήριξη της οικονομίας περιορίζοντας επιμέρους ατομικά και συλλογικά δικαιώματα (π.χ. περιορισμός προσωπικής ελευθερίας, ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας, δικαίωμα συνάθροισης, συνδικαλιστική ελευθερία, θρησκευτική λατρεία, οικονομική ελευθερία, επιχειρηματική ελευθερία, ελευθερία έκφρασης, προστασία προσωπικών δεδομένων).
Ως εκ τούτου, εγείρονται σημαντικά ερωτήματα. Είναι συμβατοί οι περιορισμοί με το Σύνταγμα, την Ευρωπαϊκή Σύμβαση Δικαιωμάτων του Ανθρώπου και τον Χάρτη Θεμελιωδών Δικαιωμάτων της Ευρωπαϊκής Ένωσης; Είναι τα μέτρα είναι κατάλληλα, αναγκαία και stricto sensu ανάλογα;
Παρά τις επιμέρους ενστάσεις, δεν αμφισβητήθηκε ότι οι περιορισμοί είναι αναγκαίοι για την προστασία της υγείας (δεδομένου και ότι η προστασία της δημόσιας υγείας είναι διαχρονικά συνυφασμένη με τον περιορισμό θεμελιωδών ανθρωπίνων δικαιωμάτων και ατομικών ελευθεριών).
Οι ισχυρότατες πιέσεις που δέχονται τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης συνεπάγονται, επίσης, ηθικές προκλήσεις για τους παρόχους υπηρεσιών υγείας, οι οποίοι καλούνται, μέσα σε ένα πλαίσιο αβεβαιότητας και περιορισμένων πόρων, να λάβουν δύσκολες αποφάσεις αναπροσαρμόζοντας τον τρόπο παροχής ιατρικής φροντίδας. Η Σύμβαση για τα Ανθρώπινα ∆ικαιώματα και τη Βιοϊατρική (σύμβαση Οβιέδο, ν. 2619/1998) αποτελεί ένα νομικά δεσμευτικό εργαλείο που παρέχει ένα σημαντικό πλαίσιο για την διαχείριση κρίσεων της δημόσιας υγείας και την καθοδήγηση αποφάσεων και πρακτικών τόσο σε κλινικό όσο και σε ερευνητικό επίπεδο.
Τέλος, ένα άλλο ζήτημα που ενδέχεται να τεθεί είναι αυτό του υποχρεωτικού εμβολιασμού. Η πρόσφατη παραπομπή της υπόθεσης Vavřička v. the Czech Republic (application no.47621/13) (συνέπειες της άρνησης συμμόρφωσης με την τσεχική νομοθεσία περί υποχρεωτικού εμβολιασμού) στο Τμήμα Ευρείας Σύνθεσης του Ε.Δ.Δ.Α. είναι ενδεικτική της πολυπλοκότητας του θέματος. Ενώ η ενδεχόμενη ανακάλυψη του εμβολίου για τον COVID-19 θα συνεπάγεται την υποχρέωση των κρατών να το θέσουν στη διάθεση των ανθρώπων που υπάγονται στη δικαιοδοσία τους, τι θα συμβεί με εκείνα τα άτομα που δεν θα είναι διατεθειμένα να εμβολιαστούν; Μπορεί να είναι υποχρεωτικός ο εμβολιασμός; Αξίζει να σημειωθεί πως ο πρόσφατα ψηφισθείς ν. 4675/2020 για τη Δημόσια Υγεία, στο άρθρο 4 αναφέρει: «Σε περιπτώσεις εμφάνισης κινδύνου διάδοσης μεταδοτικού νοσήματος, που ενδέχεται να έχει σοβαρές επιπτώσεις στη δημόσια υγεία, μπορεί να επιβάλλεται, με απόφαση του Υπουργού Υγείας, μετά από γνώμη της ΕΕΔΥ, υποχρεωτικότητα του εμβολιασμού με σκοπό την αποτροπή της διάδοσης της νόσου. Με την ανωτέρω απόφαση ορίζονται η ομάδα του πληθυσμού ως προς την οποία καθίσταται υποχρεωτικός ο εμβολιασμός με καθορισμένο εμβόλιο, η τυχόν καθορισμένη περιοχή υπαγωγής στην υποχρεωτικότητα, το χρονικό διάστημα ισχύος της υποχρεωτικότητας του εμβολιασμού, το οποίο πρέπει πάντοτε να αποφασίζεται ως έκτακτο και προσωρινό μέτρο προστασίας της δημόσιας υγείας για συγκεκριμένη ομάδα του πληθυσμού, η ρύθμιση της διαδικασίας του εμβολιασμού και κάθε άλλη σχετική λεπτομέρεια.»
Ζητήματα Ιατρικής Ευθύνης
Ποινική και Αστική Ευθύνη
Στις παραπάνω αποφάσεις περιλαμβάνονται και αυτές που σχετίζονται με διαδικασίες διαχωρισμού ασθενών (Triage). Υπέχει ο ιατρός ποινική ευθύνη, εάν στο πλαίσιο του διαχωρισμού, δεν εκτελέσει καρδιοαναπνευστική ανάνηψη (C.P.R.);
Στην ελληνική ποινική θεωρία γίνεται δεκτό ότι τέτοιες περιπτώσεις εντάσσονται στην έννοια της σύγκρουσης καθηκόντων, η οποία αίρει τον άδικο χαρακτήρα της παράλειψης σωτηρίας. Αποκλείεται, λοιπόν, μία ενδεχόμενη ποινική ευθύνη του ιατρού, όταν αυτός βρίσκεται αντιμέτωπος με την εκπλήρωση δύο ή περισσότερων καθηκόντων ενέργειας. Αποκλείεται, δηλαδή, μία ενδεχόμενη ποινική ευθύνη του ιατρού, όταν ο τελευταίος υποχρεούται να επέμβει και να σώσει τη ζωή δύο ή περισσότερων ασθενών, ενώ αντικειμενικά μπορεί να σώσει μόνο έναν.
Ένα άλλο ζήτημα που τίθεται είναι εάν, από την απόδοση μεμονωμένου ιατρού (λόγω κόπωσης, έλλειψης χρόνου, μέσων) ή την παροχή υπηρεσιών από φορέα που – εξαιτίας μία περίστασης όπως ο COVID-19, η οποία δημιουργεί υπέρμετρη επιβάρυνση των ιατρικών υπηρεσιών και οδηγεί σε κόπωση, έλλειψη χρόνου, μέσων κοκ.- υπολείπονται του «κανονικού» προτύπου επιμέλειας, ενδέχεται να γεννηθεί αστική ευθύνη.
Στο πεδίο της ιατρικής ευθύνης γίνεται δεκτό ότι ανάμεσα στις περιστάσεις που λαμβάνονται υπόψη για τη διαμόρφωση του προτύπου επιμέλειας που οφείλει ο ιατρός (με βάση το οποίο αξιολογείται εάν η συμπεριφορά του υπήρξε αμελής ή μη) είναι και οι αντικειμενικές περιστάσεις παροχής της υπηρεσίας. Έτσι, η επιβαλλόμενη στον ιατρό επιμέλεια συναρτάται με τις συνθήκες που διαμορφώνονται στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης λόγω της κρίσης του COVID-19 . Ο γιατρός δεν ευθύνεται για μια επιμέλεια που δεν μπορούσε, για αντικειμενικούς και ανεξάρτητους από αυτόν λόγους, να τηρήσει. Η συμπεριφορά του δεν οφείλεται σε έλλειψη προσοχής και γι’ αυτόν τον λόγο δεν δικαιολογείται προσωπική μορφή εναντίον του. Διαφοροποιείται, λοιπόν, το αντικειμενικό πρότυπο επιμέλειας, με αποτέλεσμα να μην ευθύνεται ο γιατρός, αφού δεν όφειλε στη συγκεκριμένη περίπτωση να επιδείξει μεγαλύτερη επιμέλεια.
Η περίπτωση των Η.Π.Α.
Επειδή, λοιπόν, σε περιόδους κρίσεων τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης επιβαρύνονται σε τέτοιο βαθμό, ώστε είναι αδύνατο να τηρήσουν τα συνήθη πρότυπα επιμέλειας, στις Η.Π.Α. αναπτύχθηκε η έννοια των crisis standards of care (=πρότυπα επιμέλειας σε περιόδους κρίσεων), που μεταξύ άλλων ρυθμίζει νομικά και ηθικά ζητήματα που ανακύπτουν για ιατρούς και φορείς στο πλαίσιο της διαχείρισης εκτάκτων αναγκών της δημόσιας υγείας.
Η Public Readiness and Emergency Preparedness Act (PREP Act) εξουσιοδοτεί τον Υπουργό Υγείας να παρέχει σε φορείς και ιατρούς ασυλία από αστική και ποινική ευθύνη (με εξαίρεση περιπτώσεις δόλιας συμπεριφοράς) για ζημίες που προκλήθηκαν ή σχετίζονται με μέτρα που ελήφθησαν για ασθένειες, απειλές και καταστάσεις που αξιολογούνται ως επικίνδυνες για τη δημόσια υγεία. Η Νέα Υόρκη ήδη νομοθέτησε αστική και ποινική ασυλία για ιατρικές αποφάσεις που λαμβάνονται στο πλαίσιο της παροχής φροντίδας σε θύματα της πανδημίας κατά τη διάρκεια της κήρυξης της πολιτείας σε κατάσταση εκτάκτου ανάγκης.
Προβλέπεται, παράλληλα, η εγκαθίδρυση προγράμματος αποζημίωσης (Countermeasures Injury Compensation Program (CICP)) για σοβαρούς τραυματισμούς ή θανάτους άμεσα συνδεδεμένους με τα παραπάνω μέτρα. Προϋπόθεση είναι η αιτιώδης σχέση μεταξύ μέτρων και τραυματισμού/θανάτου να υποστηρίζεται από αξιόπιστα και έγκυρα επιστημονικά δεδομένα.
Αστική Ευθύνη και Τηλεϊατρική
Στο πλαίσιο της κρίσης προωθείται η χρήση της τηλεϊατρικής, με στόχο να διασφαλιστεί τόσο η παρακολούθηση των χρονίως πασχόντων όσο και η παρακολούθηση των ασθενών με κορωνοϊό που παραμένουν στο σπίτι, προκειμένου να αποφευχθούν σοβαρές επιπλοκές και να μην επιβαρυνθούν υπέρμετρα τα νοσοκομεία.
Η παροχή υπηρεσιών τηλεϊατρικής δεν είναι ρυθμισμένη από την κείμενη νομοθεσία. Η ευθύνη για την παροχή ιατρικών υπηρεσιών μέσω τηλεϊατρικής βαρύνει αποκλειστικά τον ιατρό σύμφωνα με την διάταξη του άρθρου 66 § 16 του νόμου 3984/2011.Η απουσία ειδικής νομοθετικής ρύθμισης, εγείρει σημαντικά νομικά ζητήματα:
Συνιστά η παροχή ιατρικών υπηρεσιών μέσω ηλεκτρονικών μέσων σε ασθενείς εκτός ορίων του Ιατρικού Συλλόγου «πλανοδιακή» άσκηση της ιατρικής;
Είναι η συνταγογράφηση σκευασμάτων χωρίς αυτοπρόσωπη εξέταση του ασθενούς αντίθετη με τις οδηγίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.;
Δεδομένου ότι η ευθύνη βαρύνει τον ιατρό και δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για την de lege artis εκτέλεση της ιατρικής πράξεως με ηλεκτρονικά τηλεπικοινωνιακά μέσα, θα αποτελέσει λόγο ευθύνης του ιατρού η μη διενέργεια αυτοπρόσωπης κλινικής εξέτασης σε περίπτωση λανθασμένης διάγνωσης /θεραπείας;
Η ευθύνη (;) της Κίνας
Λόγω του αντικτύπου του ιού σε υγεία και οικονομία, ένα ζήτημα που αναμένεται να τεθεί είναι οι νομικές ευθύνες της Κίνας. Σύμφωνα με πρόσφατα δημοσιευμένη έκθεση, οι αξιώσεις εναντίον της Κίνας, μόνο από τις χώρες της G7 για παραβιάσεις του Διεθνούς Υγειονομικού Κανονισμού στο χειρισμό του COVID-19, θα μπορούσαν να ξεπεράσουν τα 3,2 τρισεκατομμύρια λίρες.
Η Κίνα δεσμεύεται από το διεθνές δίκαιο και συγκεκριμένα από τον ΔΥΚ. Ωστόσο, σύμφωνα με την προαναφερθείσα έκθεση, τον Δεκέμβριο του 2019 και τον Ιανουάριο του 2020 η Κυβέρνησή της παραβίασε τις υποχρεώσεις έγκαιρης κοινοποίησης και γνωστοποίησης στοιχείων κατά την Διάρκεια Απροσδόκητων ή Ασυνήθιστων Περιστατικών Δημόσιας Υγείας (άρθρα 6 και 7 ΔΥΚ). Ωστόσο, η δικαιοδοτική βάση μέσω της οποίας θα μπορούσε η Κίνα να κριθεί υπεύθυνη για αυτές τις παραβιάσεις χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Έχει προταθεί, μεταξύ άλλων λύσεων, ο μηχανισμός Διευθέτησης διαφορών του άρθρου 56 του Διεθνούς Υγειονομικού Κανονισμού. Ωστόσο, προβλέπει διαιτησία μόνο στην περίπτωση που η Κίνα συναινεί αποδεχόμενη την διαιτησία ως υποχρεωτική για τη σχετική διαφορά.
Επίλογος
Από τα παραπάνω, λοιπόν, προκύπτει πως τα νομικά ζητήματα που εγείρονται σχετικά με την ετοιμότητα και την απόκριση στον COVID-19 είναι πολλά και θα αποτελέσουν αντικείμενο ενδελεχούς ανάλυσης και έρευνας στο άμεσο μέλλον.
